DONALD JENSEN, MD; ARCHITA P. DESAI, MD; and Gregory T. Everson, MD, debate the risks and benefits of initiating therapy now versus waiting for future treatments.
Donald Jensen,MD
Professor of Medicine,
University of Chicago
Medical Center, IL
Archita P. Desai,MD
"უნდა იმკურნალონ თუ არა დაუყოვნებლივ ც ჰეპატიტის მქონე პაციენტებმა თუ უნდა დაელოდონ მომავლის იმედისმომცემ თერაპიის რეჟიმებს?
ახალი პირდაპირი მოქმედების ანტივირუსული პრეპარატების,ტელაპრევირის და ბოცეპრევირის დამტკიცებით 2011 წელს, მედიცინას საშუალება გაუჩნდა წარმატებით აკონტროლოს ც ჰეპატიტის,როგორც დაავადების მიმდინარეობა მთელი მსოფლიოს მასშტაბით ვინაიდან მყარი ვირუსული პასუხის მიღწევის შანსმა ერთბაშად იმატა 40-დან 70-80% მდე პირველი გენოტიპის მქონე პაციენტებისათვის.
არსებობს უნივერსალური კითხვა 1 გენოტიპის მქონე პაციენტთა უმრავლესობისთვის: ‘უნდა ვიმკურნალო ახლავე თუ დაველოდო უკეთეს თერაპიას მომავალში?“ ამ კითხვას განსაზღვრავს პაციენტთა ინფორმირებულობა იმის თაობაზე რომ შემდგომში სამკურნალოდ უკვე საბოლოო შემუშავების ფაზაშია გაუმჯობესებული თერაპიის მეთოდები ბევრად მეტი ეფექტურობით და ნაკლები გვერდითი მოვლენებით,აგრეთვე ინტეფერფერონის გარეშე მკურნალობის რეჟიმები. თუმდა ახლანდელი გაიდლაინები პირდაპირ მიუთითებს დაუყოვნებლივ დაიწყოს ც ჰეპატიტის მკურნალობა რამდენიმე ფაქტორის გათვალისწინებით რაც დაინფიცირებულთა ფართო მასებს და მათ მკურნალ ექიმებს არჩევანის წინაშე აყენებს აიწონ დაიწონოს რისკი და უპირატესობა მყისიერი მკურნალობის კურსის დაწყების მის სამომავლოდ გადადებასთან შედარებით. ამჟამად არსებული სამმაგი თერაპიის პირობებში ჩემი არგუმენტია დაუყოვნებლივი თერაპიის კურსის ჩატარება ც ჰეპატიტით დაავადებულთა უმრავლესობისთვის.
ეს რეკომენდაცია სავსებით მისაღებია ისეთი პაციენტებისათვის რომელთაც არ აქვთ დრო დაელოდონ გაუმჯობესებული თერაპიის კურსის დანერგვას და მასში აერთიანებს პაციენტთა კატეგორიას მძიმე ფიბროზითა და ციროზით, ვინაიდან დაავადების პროგრესირების რისკი სავსებით რეალურია და შეადგენს 4% წელიწადში. დეკომპენსაცია შეიცავს არა მხოლოდ გართულებების და სიკვდილიანობის საფრთხეს არამედ მომავლის თერაპიას ნაკლებ ეფექტურს და ძნელად გადასატანს ხდის.
კატეგორიამ დაინფიცირებულთა, რომელთაც გააჩნიათ ც ჰეპატიტისგან გამოწვეული ძნელად ასატანი სიმპტომები მუდმივი დაღლილობის სახით და ექსტრაჰეპატიტური გამოვლინებები როგორებიცაა კრიოგლობულინემია, თირკმელების დაავადება და დერმატოლოგიური გართულებები, დაუყოვნებლივ უნდა დაიწყონ მკურნალობა ღვიძლის დაზიანების ხარისხის მიუხედავად.
სხვა ჯგუფს პაციენტთა, რომელთათვისაც უმჯობესია მკურნალობის კურსის ახლავე დაწყება, წარმოადგენს დაინფიცირებულთა ქვეჯგუფი ღვიძლის ფიბროზირების სწრაფი პროგრესირების რისკით. მასში შედიან დაინფიცირებულები 40 წლის და ზევით ასაკში,მამაკაცის სქესის,გადაჭარბებული ალკოჰოლის მიღება, სტეატოზით(ღვიძლის გაცხიმოვნება), ბ ჰეპატიტით ან აივ-ინფექციით კოინფექცია და ხანგრძლივი დროის მანძილზე იმუნოდამთრგუნველი პრეპარატების მიღება.
პაციენტებთან,რომელთაც ბიოფსიით უდგინდებათ შეზღუდული პორტალური ფიბროზი(F1,F2) თერაპიის კურსის ჩატარებასთან დაკავშირებით, საჭიროა ფრთხილი მიდგომა მკურნალობის დროსთან მიმართებაში. ამ ჯგუფის პაციენტებსაც მოვუწოდებდი დაუყოვნებლივ მკურნალობის დაწყებას თუ არ არსებობს მწვავე კონტრარგუმენტები. ეს დაფუძნებული უნდა იყოს მასზედ რომ ბიოფსიით და სხვა არაინვაზიური მეთოდებით არადექვატურად იქნა შეფასებული ღვიძლის რეალური მდგომარეობა ციროზის გამორიცხვით. ჩვეულებრივ, ბიოფსიის ბრმად ჩატარებისას ხდება ფიბროზის სტადიის არასწორი შეფასება რის გამოც 30% შემთხვევებში არ ხდება ღვიძლის ციროზის გამოვლენა. თავის მხრივ არაინვაზიური მეთოდებიც ხშირად არასწორად აფასებენ ფიბროზის ხარისხს,განსაკუთრებით შუალედურ სტადიებზე.
დამატებით,ასაკის ნეგატიური გავლენა მკურნალობის კურსის წარმატებაზე სადღეისოდ მკვეთრად განსაზღვრულია. შუალედური კლინიკური კვლევების თანახმად 65 და მეტი ასაკის დაინფიცირებული პირები ნაკლებად ემორჩილებიან მკურნალობას მაშინაც კი როცა ხდება დოზების კორექტირება და პრეპარატების სრული რაოდენობით მიღება.
იგივე შეიძლება ითქვას პაციენტთა იმ კატეგორიისათვის რომელთაც გააჩნიათ ისეთი ჯანმრთელობისათვის საშიში მდგომარეობები როგორიცაა გულსისხლძარღვთა და პულმონოლოგიური დაავადებები.ეს კატეგორიაც უმჯობესია თუ ახლავე დაიწყებს მკურნალობას ვინაიდან ასაკის მატებასთან ერთად დაავადებების პროგრესირებაც მატულობს და ანტივირუსული თერაპიის წარმატებით ჩატარების შანსიც იკლებს.
ვინაიდან ინტერფერონის გარეშე მკურნალობის რეჟიმის დანერგვას რამდენიმე წელიწადი გვაშორებს, მომავალი ახალი თერაპიის რეჟიმის ლოდინი ხელიდან გვაცლის საშუალებას ახლავე მოხდეს ვირუსის მოშორება ამჟამად არსებული მედიკამენტების მეშვეობით.
ც ჰეპატიტით დაავადებული იმ პაციენტთა ქვეჯგუფისათვის რომელთაც უფიქსირდებათ ნორმალური ალტ რაოდენობა და რომელთაც უწოდებენ „ც ჰეპატიტის ვირუსის მატარებელ ჯანმრთელ პაციენტებს“ კითხვა იმკურნალონ ახლავე თუ დაელოდონ,კიდევ უფრო გაურკვეველია. მიუხედავად იმისა რომ მათ აქვთ ნორმალური ბიოქიმიური ანალიზები, ბიოფსიაზე მათ უფიქსირდებათ რბილი ან საშუალო ინტენსივობის ჰეპატიტი რაც იმის საფუძველს იძლევა მათ ჩაიტარონ ახლავე თერაპიის კურსი. სანამ ფიბროზი არ ფიქსირდება შორსმიმავალი პროგნოზების გაკეთება ამ პაციენტებისათვის შეუძლებელია,მითუმეტეს თუ გავითვალისწინებთ ზემოთმოყვანილ უარყოფით ფაქტორებს. მაშინაც კი თუ ვირუსის მოშორებამ მკვეთრად არ იმოქმედა პაციენტის მდგომარეობის გაუმჯობესებაზე, დღის წესრიგიდან ვარდება აღნიშნული პირის მიერ სხვებზე ვირუსის გადაცემის შანსი.
საბოლოო ჯამში, მომავლის თერაპიის ლოდინი შეიცავს რამდენიმე რისკ-ფაქტორს. პირველი და მთავარი,წინასწარ ვერ განსაზღვრავ დაავადების პროგრესირების ხარისხს რაც ფრიად ინდივიდუალურია.
მეორე, ასაკის მატებასთან ერთად ზოგიერთს გამოუჩნდება ისეთი დაავადება რაც შეუძლებელს გახდის ანტივირუსული თერაპიის ჩატარებას.
დამატებით,არ არსებობს დღეისათვის გაიდლაინები თუ როგორ ჩავუტაროთ მონიტორინგი პაციენტებს რომლებიც ელოდებიან ინტერფერონის გარეშე მკურნალობის რეჟიმის დანერგვას.მეორეს მხრივ,სამმაგი თერაპიის დანერგვასთან ერთად ექიმები მეტ გამოცდილებას ვიძენთ ასეთი თერაპიის სამართავად და წარმატებული მკურნალობის ჩასატარებლად. და ბოლოს, მიუხედავად იმისა რომ უინტერფერონო რეჟიმის დანერგვა სავსებით რეალურია,ჯერ კიდევ რჩება ბევრი კითხვები რომელთა შორისაა მათი დამტკიცების თარიღი,ხელმისაწვდომობა მსოფლიო მასშტაბით, ფასი და სადაზღვევო კომპანიების მიდგომა ამ ახალი მედიკამენტების მიმართ, გვერდითი მოვლენების მართვა და ყველაზე მთავარი-ამ პრეპარატებისადმი რეზისტენტულობის წარმოშობა და მყარი ვირუსული პასუხის ხანგრძლივობა.
ქრონიკული ც ჰეპატიტის მკურნალობა 2012 წელს: არგუმენტი მოლოდინისათვის.
2011 წლის მაისამდე მე გამაჩნდა ერთადერთი საშუალება ც ჰეპატიტის სამკურნალოდ: პეგილირებული ინტერფერონისა და რიბავირინის კომბინაცია. მყარი ვირუსული პასუხის მიღების შანსები შეადგენდა დაახლოებით 40% 1 გენოტიპის მქონე პაციენტთათვის, 40-60% 4, 5 და 6 გენოტიპისათვის, 80% 2 და 3 გენოტიპისათვის.
ჩემი,როგორც მედიცინის მუშაკის პერსპექტივიდან, თერაპიის ძირითად მიზანს წარმოადგენდა პაციენტის მიერ მყარი ვირუსული პასუხის მიღწევა და განკურნება ც ჰეპატიტისაგან,აღმოფხვრა ან შემცირება დაავადების პროგრესირების რისკის.
თუმცა პაციენტებს თავად გააჩნიათ განსხვავებული პერსპექტივა,გარდამავალი წარმატების მიუხედავად მათი უმეტესობა არ იყო დაკმაყოფილებული მკურნალობის შედეგით პეგინტერფერონთან და რიბავირინთან კომბინაციაში თერაპიის ჩატარებისას. 70%-ზე მეტი პაციენტი დაინფიცირებულია 1 გენოტიპით, ყველაზე ძნელად განსაკურნებელი გენოტიპით,მათი დიდი რაოდენობა იტანჯება მკურნალობის ხანგრძლივი კურსით სასურველი შედეგის მიუღწევლად.
თითქმის ყველა პაციენტი განიცდის მძიმე გვერდით მოვლენებს,როგორებიცაა გრიპისმაგვარი მდგომარეობა, ნევროლოგიურ-შემეცნებითი გამოვლინებები(ნერვული დაზიანება),ხასიათის ცვალებადობა,კანის გამონაყარი,აპეტიტის დაკარგვა,გამელოტება,ჩიყვის გართულება, აუტოიმუნური გამოვლინებები და სხვა.
ზოგიერთი პაციენტი ფიქრობს რომ ინტერფერონით მკურნალობა გააუარესებს მათი ჯანმრთელობის საერთო მდგომარეობას მიუხედავად იმისა მყარი ვირუსული პასუხი მიღწეული იქნება თუ არა. საერთო ჯამში,პაციენტთა უმრავლესობა სულმოუთქმელად ელოდა შემდგომ რევოლუციას ც ჰეპატიტის მკურნალობაში,პროტეაზის ინჰიბიტორების დანერგვას იმ იმედით აცდენოდნენ ინტერფერონით მკურნალობას და მისგან გამოწვეულ მძიმე გვერდით მოვლენებს.
2011 წლის მაისში FDA მიერ დამტკიცებული იქნა ორი NS3/4a პროტეაზის ინჰიბიტორი პრეპარატი-ტელაპრევირი და ბოცეპრევირი. პეგინტერფერონთან და რიბავირინთან კომბინაციაში ეს პრეპარატები იწვევენ მყარი ვირუსული პასუხის მიღებას პაციენტთა 75%-ში.( პირველად მომკურნალე 1 გენოტიპის მქონე პაციენტები). თუმცა ამჟამად პაციენტებს და მედიცინის მუშაკებს ბრძოლა უწევთ უკვე არამხოლოდ ინტეფერონისა და რიბავირინის გვერდით მოვლენებთან არამედ უშუალოდ ინჰიბიტორების მიერ გამოწვეულ არასასურველ გვერდით მოვლენებთან.
ტელაპრევირისგან გამოწვეული გამონაყარი,ანალური ტკივილები(ტელაპრევირი) და ორივე ინჰიბიტორისგან გამოწვეული ანემია,ართულებს ამ ახალი პრეპარატებით თერაპიის მართვას. თავად მკურნალობის რეჟიმი გართულებულია პრეპარატების მიღების რაოდენობით-ორი ტელაპრევირი ან 4 ბოცეპრევირი ცხიმთან ერთად ყოველ 8 საათში,დამატებით ყოველკვირეული პეგინტერფერონის ინექციებით და დღეში ორჯერ რიბავირინის მიღებით.
სამწუხაროდ მხოლოდ გარკვეული ქვეჯგუფი 1 გენოტიპის მქონე პაციენტთა შორის ექვემდებარება სამმაგ თერაპიას. კლინიკურ კვლევებზე დაყრდნობით ტელაპრევირით მკურნალობისას ორი ძირითადი მომენტი განსაზღვრავს თერაპიის წარმატებას-ინტერფერონზე მიღებული რეაქცია და ფიბროზის სტადია. მყარი ვირუსული პასუხის მიღების ალბათობა დამოკიდებულია ფიბროზის სტადიაზე და ვირუსულ პასუხზე ადრე ჩატარებული მკურნალობისას ინტერფერონითა და რიბავირინით. საუკეთესო კანდიდატებს სამმაგი თერაპიისათვის წარმოადგენენ ე.წ. რელაფსერები ანუ რეციდივისტები, პირველად მომკურნალე პაციენტები მინიმალური ფიბროზით (F0-F2) და ნაწილობრივ მოპასუხეები მინიმალური ფიბროზით. მათთან შედარებით,ყველა სხვა კატეგორიის პაციენტებისათვის მყარი ვირუსული პასუხის მიღების შანსი სამმაგი თერაპიით შეადგენს 50% ან ნაკლებს.
ფაქტია რომ მყარი ვირუსული პასუხის შანსი შეადგენს მხოლოდ 14% ციროზიანი პაციენტებისათვის რომელთაც წინანდელი თერაპიისას პეგინტერფერონითა და რიბავირინით ჰქონდათ ნულოვანი ვირუსული პასუხი.მიუხედავად იმისა რომ სამმაგი თერაპია აშკარად უმჯობესია ძველ რეჟიმზე მრავალი პაციენტი 1 გენოტიპით ვერ განიკურნება,განსაკუთრებით ვისაც მძიმე ფიბროზი აქვს და ინტერფერონზე არ პასუხობს თერაპიას.
აღნიშნული რეალობები,რაც დაკავშირებულია სამმაგ თერაპიასთან უცილობლად პაციენტთა შორის ბადებს კითხვას: „დაველოდო თუ არა მომავლის თერაპიებს? „ სავარაუდოთ ეს წარმოადგენს განსახილველ საკითხს ვინაიდან პერსპექტიული ახალი რეჟიმის თერაპიები:
გააუმჯობესებს მყარი ვირუსული პასუხის მიღების შანსს;
შეამოკლებს მკურნალობის ხანგრძლივობას;
აქტიური იქნება ნებისმიერი გენოტიპის საწინააღმდეგოდ;
შეამცირებს დოზების მიღების სიხშირეს;
შეამცირებს მედიკამენტების დოზებს;
გააუმჯობესებს პაციენტთა მიერ პრეპარატების ამტანიანობას (ტოლერანტობას).
მომავლის სამმაგი თერაპიის რეჟიმი მოიცავს პეგინტერფერონისა და რიბავირინის კომბინაციას მესამე პირდაპირი ანტივირუსული მოქმედების პრეპარატის დამატებით.ასეთი რეჟიმები სავარაუდოდ ასწევს როგორც სრული ადრეული ვირუსული პასუხის(eRVR extended rapid virologic response) ასევე საბოლოო მყარი ვირუსული პასუხის მიღების შესაძლებლობას, შეამცირებს მისაღები ტაბლეტების რაოდენობას და შეამცირებს გვერდით მოვლენებს ტელაპრევირთან და ბოცეპრევირთან შედარებით.
მეორე ფაზაში მყოფ კლინიკურ კვლევაში პრეპარატმა TMC-435 რომელიც მიიღებოდა დღეში ერთხელ პეგინტეფერონსა და რიბავირინთან ერთად,სრულმა ადრეულმა ვირუსულმა პასუხმა საბოლოო მყარ ვირუსულ პასუხთან ერთად გამოიწვია ამ მაჩვენებლის 86%-მდე მომატება და არ გამომჟღავნებულა დამატებითი გვერდითი მოვლენები გარდა იმისა რაც დაკავშირებულია ინტერფერონ-რიბავირინის კომბინაციასთან. სხვა მეორე ფაზაში მყოფ კვლევაში დღეში ერთხელ მიღებულმა პრეპარატმა GS-7977 ინტერფერონ-რიბავირინთან ერთად მყარი ვირუსული პასუხი გაზარდა 91%-მდე,დამატებითი გვერდითი მოვლენების გარეშე. მომავლის პრეპარატები აქტიური იქნება სხვადასხვა გენოტიპებისათვის. მაგალითად იგივე GS-7977 აქტიურია 2 და 3 გენოტიპების მიმართ, დაკლატასვირმა და დანოპრევირმა მაღალი აქტიურობა აჩვენეს 4 გენოტიპის მიმართ.(daclatasvir danoprevir)
კიდევ უფრო შთამბეჭდავია ინტერფერონის გარეშე და ოთხმაგი თერაპიის რეჟიმების ადრეული კვლევების შედეგები. საცდელ კვლევაში 24 კვირის მანძილზე პრეპარატის დაკლატასვირის (daclatasvir (NS5a inhibitor) დღეში ერთხელ და ანუსაპრევირის(NS3/4a protease inhibitor) დღეში ორჯერ მიღებამ აჩვენა 100% შედეგი 21 იაპონელ პაციენტს შორის რომელთაც ჰქონდათ 1B გენოტიპი და იყვნენ ნულოვანი მოპასუხეები ინტერფერონზე.მცირე კვლევაში რომელიც ჩატარდა ა.შ.შ.-ში ორმაგმა თერაპიამ პირდაპირი მოქმედების ანტივირუსული პრეპარატებით არადამაკმაყოფილებელი შედეგები აჩვენა 1A გენოტიპის მქონე პაციენტებში მაგრამ აღნიშნულ რეჟიმზე ტრადიციული პეგინტეფერონისა და რიბავირინის დამატებამ უკვე უჩვენა მყარი პასუხის 100%. მრავალი ორმაგი,ოთხმაგი,მულტი,უინტერფერონო თერაპიის რეჟიმები ამჟამად აქტიურად გადიან კლინიკურ კვლევებს.
როდის გახდება ხელმისაწვდომი ეს იმედისმომცემი თერაპიები?
ზოგიერთი პრეპარატი უკვე იმყოფება მე-3 ფაზის კლინიკურ კვლევაში და ზოგიერთი სავარაუდოდ ხელმისაწვდომი გახდება 2013 ან 2014 წელს.
პირველი დამამთავრებელ მე-3 ფაზაში მყოფი რეჟიმებიდან სავარაუდოდ ხელმისაწვდომი გახდება სამმაგი თერაპია შემდგომი თაობის პროტეაზის ინჰიბიტორების TMC-435, BI-201335 მონაწილეობით 1 გენოტიპის მქონე პაციენტთათვის და უინტერფერონო რეჟიმი, NS5b ნუკლეოზიდური პოლიმერაზის ინჰიბიტორის GS-7977 რიბავირინთან კომბინაცია 2 და 3 გენოტიპის მქონე პაციენტთათვის. სხვა მესამე ფაზაში ან მასთან ახლოს მყოფი პირდაპირი ანტივირუსული მოქმედების პრეპარატებია დამატებითი პროტეაზის ინჰიბიტორები-danoprevir, asunaprevir, vaniprevir,ABT-450, NS5a ინჰიბიტორი daclatasvir, ნუკლეოზიდური NS5b პოლიმერაზის ინჰიბიტორები mericitibine და სხვა, არანუკლეოზიდური NS5b პოლიმერაზის ინჰიბიტორები. (მრავალია)
მოსალოდნელი ხელმისაწვდომობა, ეფექტურობა და ტოლერანტულობა ასახულია სურათზე.თუ ყველა გათვლები მართებულია,სავარაუდოდ ბევრი მაღალეფექტური ახალი მკურნალობის რეჟიმი ც ჰეპატიტის საწინააღმდეგოდ დაინერგება ან 2015 წლამდე ან სადღაც მასთან მიახლოვებით."
http://hepatitiscnewdrugs.blogspot.com/201...epatitis-c.htmlამ სურათზეა მყარი ვირუსული პასუხის მიღწევადობა ტელაპრევირის გამოყენებით,ქვედა სურათი ასახავს მომავლის თერაპიის რეჟიმებს.
· 
C ჰეპატიტი vol.6, გამოცდილება და რჩევები
